A fogról

A fog (latinul dens, dentis) egy látható korona és egy, az állcsontokban rögzülő gyökér alkotta kemény szerv. A gerinceseknél fejlődött ki. Fő funkciójuk a táplálék megragadása, és – az emlősöknél – az emésztést megkönnyítő felaprózása, a rágás. Az embernél szerepet kapnak a beszédhangok képzésében, az esztétikai megjelenésben, egyes állatoknál pedig fegyverként szolgálnak. A törzsfejlődés során ezen funkcióknak megfelelően alakultak ki a különböző fogmorfológiák. Például a növényevőknek több az őrlőjük (a növényi táplálék nehezen emészthető), és a ragadozóknak jól fejlett szemfoguk van (az áldozat megragadására).

A fogak színe a világossárgától a szürkésfehérig bármilyen lehet. Idővel viszont sötétebbek, sárgábbak lesznek mivel az átlátszó zománc kopik és az alatta lévő dentin színe érvényesül.

Az emberi szervezetben két rend fogazat fejlődik ki. Az első rend, az ún. tejfogazat (időleges fogak, dentes decidui), a születés után hat hónappal kezd megjelenni, a maradandó fogak (dentes permanentes) pedig a hatodik életév után. Embernél a tejfogak száma 20, a maradandó fogaké 32. Egyes állatokban csak egy rend fog fejlődik ki, másoknál (például a cápánál) az élet egész folyamán cserélődnek.

A fog szájüregbe nyúló részét koronának (corona dentis), a fogmederben rögzülő részét gyökérnek (radix dentis) nevezzük. A kettő határánál van a fognyak (collum dentis). Megkülönböztetünk klinikai- és anatómiai koronát: a klinikai korona a fognak, azt részét jelöli, amely látható, tehát az ínytől koronálisabban elhelyezkedő részt. Így az élet során a klinikai korona változó kiterjedésű, például a még teljesen elő nem tört fog klinikai koronája kisebb, majd később az ínyvisszahúzódás miatt nagyobb lehet. Az anatómiai korona ezzel szemben nem változik, mindig a zománccal fedett részt jelöli.

A fogak lehetnek egy- vagy többgyökerűek. A frontfogaknak és a kisőrlőknek általában egy gyökerük van, kivéve a felső első kisőrlőt. A kétgyökerű alsó nagyőrlőknek egy meziális és egy disztális gyökere van, míg a szintén kétgyökerű felső első kisőrlő egy vesztibuláris és egy palatinális gyökérrel rendelkezik. A felső nagyőrlők háromgyökerűek, amelyek közül kettő vesztibuláris és egy palatinális.

A fog belsejében található a fogpulpa, ezt teljesen körbeveszi a dentin, melyet a koronai részen zománc, a gyökéren pedig cement fed. A zománc és a cement a fognyaknál találkozik. A fogak a fogmederben az ún. gyökérhártya (periodontium) által rögzülnek.

A lapát (felső) és véső (alsó) alakú metszőfogak harapásra, a hosszú és rögzítésében erősen biztosított szemfog tépésre, és a széles koronával rendelkező kis őrlőfogak a darabolásra és szétnyomásra, míg a nagyőrlők a legnagyobb rágómunkára alkalmasak.

Minden fogon megkülönböztetünk négy felszínt:
- Okkluzális felszín vagy rágófelszín – a fogak rágásra alkalmas felszíne, hiányzik a frontfogaknál – ezek élben végződnek
- Vesztibuláris felszín – a fogak kifele, a szájtornác fele néző felszíne. Frontfogaknál labiálisnak, őrlőknél buccalisnak is szokták nevezni
- Orális felszín – befele, a szájüreg fele néző felszín. Felső fogsoron palatinális, alsón linguális a neve
- Approximális felszín – a szomszédos fogak fele néző felszín. Meziális, mely a fej középvonalához közelebb esik, disztális, mely távolabb esik (tehát hátrább).


Ezen a röntgenfelvételen a jobb alsó kvadráns fogai láthatók
(A nyilak a következő irányokba mutatnak:
vörös: disztális, kék: meziális, sárga: koronális, narancssárga: apikális)

Annak megállapítására, hogy a fogak jobb vagy bal oldaliak, a Mühlreiter-jeleket használják. Ezek a szögletjel, a gyökérjel és a görbületi jel.






 

Mühlreiter-jelek
A Mühlreiter-jelek segítségével meg lehet állapítani, hogy a fog a jobb vagy a bal fogívfélből való. Gyakori felhasználási területe a törvényszéki orvostan. A Mühlreiter-jelek a következők: szögletjel, gyökérjel és görbületi jel.

A szögletjel a metszőfogaknál érvényesül: a metszők incizális élei meziálisan egy élesebb szögben találkoznak az approximális felszínnel, mint a disztálisan. Ezenkívül a disztális sarok jobban lekerekített. A szögletjelet fogpótlások készítésénél feltétlenül figyelembe kell venni.

A gyökérjel a gyökér lefutását jelöli a fog tengelyéhez képest. Így a fogak gyökerei disztális irányban hajolnak. Gyakran ehhez még hozzá adódik a gyökércsúcsok disztális irányba való hajlása.

A görbületi jel a fogak vesztibuláris felszínén érvényesül: a felszín görbülete meziálisan kifejezettebb, mint disztálisan. Így a fog oro-vesztibuláris átmérője nem a fog közepére esik, hanem kissé meziálisan. Ez jól megfigyelhető a frontfogakon és kisőrlőkön.

Ezeken kívül még ismeretes a korona dőlésének a jele. Ez a fogak felső illetve alsó fogívből való származásának a megállapítására ad lehetőséget. A gyökér és a fogkorona tengelye által bezárt szöget jelöli. Így, approximális irányból nézve, az alsó fogak koronái lingvális míg a felső fogak bukkális irányba dőlnek.


Szögletjel


Gyökérjel


Görbületi jel

A fogbél (Pulpa dentis)
A fogbél a fog legbelső, sejteket, ereket, idegeket tartalmazó része. Kívülről teljesen körbeveszi a dentin, egy kis részt kivéve a gyökércsúcson. A fogbél közvetíti az agy felé a fájdalom- , hő- és tapintásingereket, ezenkívül gyulladásos reakcióra is képes. A fogbél funkciói közé tartozik a dentin termelése, táplálása. Ha a szuvasodás eléri a dentint, vagy akár a pulpát, vagy más külső inger hatására, a szervezet többi szövetéhez hasonlóan a fogbélben is védekezési reakciók indulnak be (ld. fogbélgyulladás).

Felépítése:
Anatómiailag a fogbél két részből áll: a fog koronájában elhelyezkedő pulpakamrából és ennek gyökéri folytatódásából, a gyökércsatornából. A pulpakamra tetején a csücsköknek megfelelően pulpaszarvakat találunk. Fiatal korban a fogbél alakja a fog alakjára hasonlít, de az idő elteltével a szekunder dentin (ami az egész élet során termelődik) és a tercier dentin (ami különböző ingerek hatására: fogszuvasodás, kopás, fogászati beavatkozások, képződik) lerakódása révén deformálódhat.

Mivel a gyökerek kúp alakúak, a gyökércsatornák is a fog csúcsa felé elvékonyodnak, ahol a csúcsi nyílásban (foramen apicale anatomicum) végződnek. Általában egy gyökérben egy csatornát találunk, de gyakran fordul elő két csatorna. Ezek indulhatnak közösen vagy külön, és nyílhatnak együtt vagy külön a fog csúcsán, megnehezítve ezáltal a gyökérkezelést. Gyakran elmeszesedések is létrejöhetnek a fogbélben, ún. denticulusok képződhetnek, melyek szintén nehezíthetik a gyökérkezelést. A csúcsi nyílás átlagos átmérője 0,3-0,6 mm.

A csúcsi nyíláson kívül még oldalcsatornákkal is kommunikálhat a pulpa a környező lágyszövetekkel. Ezek bárhol elhagyhatják a fogbelet, általában ereket tartalmaznak. A foramen apicale körül gyakran egy delta apcalet alkotnak.

A foramen apicale elhelyezkedésének az ismerete nagyon lényeges egy sikeres gyökérkezelés elérésében. Ugyanis egy jó gyökértömés nem szabad meghaladja a csúcsi szűkületet (apicalis constrictio vagy foramen apicale physiologicum).

Ez a foramen apicale anatomicumtól 0,5-1,5 mm-rel a fog koronája fele helyezkedik el, és a gyökércsatorna legszűkebb része. Általában a dentin-cement határ is itt helyezkedik el. Röntgenfelvételen ez nem látható, csak a fog anatómiai csúcsa (radiológiai apex). Ez nem esik egybe sem foramen apicale anatomicummal, sem az apicalis constrictióval. A csúcsi nyílás a csúcs valamelyik lejtőjén található, 0,5–3 mm-re a radiológiai csúcstól.

Szövettanilag a fogbél egy ecto-mesenchymalis eredetű, speciális laza kötőszövet. A pulpa keresztmetszetén fénymikroszkóppal négy koncentrikus réteg figyelhető meg:

odontoblasztok rétege – ezen egyetlen sejtsor biztosítja a dentin termelését
Weil-féle sejtmentes zóna – alapállományt, a fibroblasztok nyúlványait, subodontoblasticus kapilláris hálózatot és számos idegrostot (Raschkow-féle subodontoblasticus plexus) tartalmaz
sejtgazdag réteg – kb. ugyanolyan vastag mint az előző két réteg, fibroblasztokat és differenciálatlan mesenchymalis sejteket tartalmaz
központi állomány, a pulpa magja – a pulpa legnagyobb részét ez taszi ki. Itt húzódnak a fogbél erei és idegei, de találunk benne védekező sejteket (limfocitákat, makrofágokat), fibroblasztokat és differenciálatlan mesenchymalis sejteket is.

A fogbél alapállománya savas mukopoliszacharidokat, glikoproteineket, ásványi sókat és vízet (90%) tartalmaz. Alátámasztja a sejteket és a szállító közeget biztosítja. Kollagén rostok alkotják a pulpában található rostok többségét. Kevés retikuláris rostot is tartalmaz.

A pulpa sejtjei:
odontoblasztok – dentint termelő sejtek
fibroblasztok – ezeknek vannak a legtöbben, és ezek termelik az alapállományt,
meg a kollagén rostokat
differenciálatlan mesenchymalis sejtek – tartalék sejtek,
bármilyen sejttípussá áttudnak alakulni
védekezési sejtek – makrofágok, limfociták, hízósejtek stb.

Vérellátása:
A felső fogív nagyőrlőit az arteria alveolaris superior posterior, a kisőrlőket és a frontfogakat az arteria infraorbitalisból származó arteria alveolaris superior anterior látja el, míg az alsó fogívet az arteria alveolaris inferior.

A gyökerekbe az arteriolák a foramen apicalén és az oldalcsatornákon lépnek be. Majd egyre kisebb arteriolákká, prekapillárisokká osztódnak. A legvékonyabb ágak alkotják a subodontoblasticus plexust. Ezek jellegzetes kapillárishurkokat képeznek és a tulsó végük már venulákban folytatódik. A kapillárisok átmérője 8-10 μm és terminális típusúak. A venulák ezzel szemben tágabbak (10-40 μm) és kevesebb simaizmot tartalmaznak, ezért a véráramlás szabályozásában kevésbé vesznek részt.

A fogbél vérellátásának a szabályozása helyi tényezők és szimpatikus idegszálakon keresztül történik. Paraszimpatikus rostokat nem tudtak kimutatni. Irritáló tényezők hatására a fogbél erei először összehúzódnak, majd reflexesen kitágulnak, hyperaemiát (vérbőséget) hozva létre. Ilyenkor különböző gyulladásos faktorok és védekező sejtek lépnek ki az erekből. Ugyanakkor az idegrostok ingerküszöbe csökken, érzékenyebbé téve a fogat.

A venulák, melyek a fogat elhagyák, vénákba szedődnek össze. Ezek vagy a plexus pterygoideusba vagy a vena facialisba ömlenek.

A pulpaerek közt sok anasztomózis figyelhető meg: arterio-venozus és veno-venozus.

Beidegzése:
A fogbél beidegzése kettős: érző és vegetatív. Az érző rostok a nervus trigeminus 2. és 3. ágán keresztül érkeznek. A vegetatív szimpatikus rostok a felső nyaki dúcból (C8, T1 és T2 szelvényekből) származnak és az erek mentén haladnak.

A foramen apicalén való belépésük után az érzőrostok főleg a koronapulpában ágazódnak el. A szervezetben egyedülállóan elvesztik mielinhüvelyüket és a Raschkow-féle szubodontoblasztikus plexust alkotják. Egyes rostok a dentincsatornákba is behatolnak. Újonnan áttört fogakban a szubodontoblasztikus plexus még nincs kifejlődve.

A pulpa érzőrostjainak kb. 80%-a C-típusú velőtlen rost, mely a tompa, hosszantartó, kevésbé elviselhető, nem lokalizálható fájdalomért felelős. Aα-rostokat is találunk, melyek a hirtelen fellépő, éles, nyilalló fájdalmat közvetítik. Ezenkívül kevés Aβ-rost is megfigyelhető, ezek nyomás- és tapintásingereket közvetítenek.

Fejlődése:
A fogbél a fogpapilla ectomesenchymális sejtjeiből fejlődik ki. Legjellegzetesebb az odontoblasztok kialakulása. Miután a fogfejlődés harang szakaszában az ameloblasztok differenciálódtak, különböző kémiai ingereket bocsátanak ki a fogpapilla fele. Ezen ingerek hatására az ott lévő mesenchymális sejtek differenciálódni kezdenek: alakjuk megnyúlik és egy nyúlványt bocsátanak ki a zománcszerv irányába. Ezeket a sejteket már odontoblasztoknak nevezzük. A sejtek hamarosan megkezdik a predentin lerakását, mely később mineralizálódik és dentinné alakul.

Egy későbbi stádiumban a Hertwig-féle hámhüvely is kezd proliferálni és a genetikailag előre meghatározott gyökér morfológiát hozza létre. Belső felszínén pedig odontoblasztok differenciálódnak, melyek miközben dentint raknak le a fogpapilla fele húzódnak vissza. Így a fogbél passzívan, a környező dentin növekedése lévén alakul ki, mely fokozatosan beszűkíti azt és csak egy kis nyílást hagy a gyökér csúcsán (foramen apicale). A fogbélben található sejtek fokozatosan differenciálódnak.

Az erek és az idegrostok a sapka szakaszban kezdenek közelíteni a foghoz, majd fokkozatosan alakítják ki hálozatukat. Előfordul, hogy az erek a fog gyökerét nem a csúcsánál közelítik meg, hanem valahol oldalt, ilyenkor alakulnak ki az oldalcsatornák.


 

Fogszuvasodás
A fogszuvasodás (régebbi nevén: fogszú, latinul caries dentium, caries „szuvasodás, rothadás”) egy idült folyamat, amely a fogak keményszöveteinek a roncsolódásával jár és a felszínről a fogbél (pulpa) felé halad. Ez az elváltozás eleinte egy visszafordítható folyamat, amely az idő elteltével tovább terjedhet, egy visszafordíthatatlan destrukciót előidézve, amely gyakran fájdalommal, gyulladással, a fognak az elvesztésével és a legsúlyosabb esetben akár halállal is járhat. Ép fogágynál (parodontium), ahol a fogíny (gingiva) még nem húzódott vissza (tehát a klinikai korona egyenlő az anatómiai koronával), inkább zománccaries jelentkezik. A fiatal fogak morfológiai tulajdonsága is elősegíti a zománccaries kialakulását, mivel a mély barázdákon a lepedék (dentális plakk, plaque) gyorsabban megtapad, nehezebben eltávolítható és emiatt főleg a barázdákban lokalizálódó zománccaries keletkezését idézi elő. Ha a fogíny visszahúzódik (főleg öregkorban és fogágybetegségek esetén) és a foggyökér (radix dentis) láthatóvá válik, a lepedéknek a gyökérre való tapadásának következménye lehet a gyökércaries létrejötte. Ha a zománc (enamelum) és a cement (cementum) nem találkozik a fognyak területén, akkor láthatóvá válik a dentin (dentinum) és keletkezhet dentincaries, melynek gyorsabb a lefolyása és hamarabb okoz szövődményt (complicatio). A fogszuvasodást savképző baktériumok okozzák, azáltal, hogy bizonyos szénhidrátokat lebontanak, mint például cukor, fruktóz, glükóz, stb. Ezekből az anyagokból a baktériumok melléktermékként savat képeznek, mely károsítja az alacsony pH-ra érzékeny fogfelszínt demineralizáció által. Ha megfelelő időn belül a szájüreg pH-ja megemelkedik, akkor a kioldott szervetlen anyagok a nyálból visszaépülhetnek (remineralizáció). A fogszuvasodás mértékétől függően különböző eljárások léteznek a fog funkcionális, esztétikai és morfológiai helyreállításához.

Elhelyezkedés szerint:
Greene Vardiman Black érdeme a fogak elhelyezkedés szerinti osztályozás és ezáltal a töméshez való üregek kialakításának az osztályozása is:

Az őrlők és kisőrlők rágófelszínén és a frontfogak orális felszínén elhelyezkedő gödröcskék érintettsége: Ezen helyeken a caries a dentin felé kúp alakban terjed, majd eléri a dentint, ahol gyorsabban terjed alávájva a zománcot. A zománc elszíneződése eleinte kékes-fehéres illetve barnás-feketés, ha a dentint is eléri a szuvas folyamat.

Az összes fog approximális felszínén: A fogszuvasodás itt a szomszédos fogakkal érintkező kontaktpontnál vagy alatta helyezkedik el, mivel itt a felszín nem öntisztuló és tisztítása egyéb eszközök (pl. fogselyem) segítségével valósítható meg. Míg a zománcban a caries szétterül, a dentinben kúp alakban halad.

Az összes fog vestibuláris és orális felszínén (a fognyaki harmadban): Főleg a fogíny határán helyezkedik el, először fehéres, majd sárgás a szuvas terület elszíneződése.

A gyökércaries a fogíny visszahúzódása következtében: Leginkább a zománc-cement határán fordul elő, amikor a dentin szabaddá válik. Terjedését tekintve megállapítható, hogy inkább a cementben terjed, mint a mélységbe.

Kiterjedés szerint:
A szuvasodás mélységének kiterjedése szerint több elnevezés van a felszíntől a mélybe haladva: caries incipiens (kezdeti), caries superficialis (felszíni), caries media (közepes), caries profunda (mély) és caries penetrans (behatoló). Különböző fokozatok léteznek a mélység megítélésére és a fog keményszöveteinek érintettségére. Ezek a fokozatok D1 és D4 között a felszínről a fogbél felé sorolhatók be: a D1 és D2 a zománcot érinti (a D2 természetesen mélyebb szuvasodást jelent mint D1), a D3 és D4 a dentinben lévő caries mélységének jelölése.

Terjedési ideje szerint:
A terjedési idő szerint a következő osztályozás lehetséges: heveny (akut) caries, idült (krónikus) caries, stagnáló caries és másodlagos (secunder) caries.

Akut caries: A dentincsatornák fiatal egyéneknél tágabb, emiatt a heveny caries előfordulása náluk gyakoribb. A zománc szuvasodását követően a dentinben terjed a folyamat, elszíneződése inkább világos (fehéres-sárga), elérheti a pulpakamrát is.

Krónikus caries: A szuvasodás lassabb haladása miatt a zománcból a dentinbe való terjedést követően a fogbél felől egy védekező reakció jön létre. A szuvas terület színe inkább sötét (barnás-fekete), akár több évig is fennállhat és a pulpakamrát csak ritkán érinti.

Stagnáló caries: Eleinte kékes-fehér pontszerű foltként jelentkezik a zománcon, majd idővel egy sötétebb (barnás-fekete) színárnyalatot vesz fel. A stagnáló caries legtöbbször rendszertelen fogtisztítás következtében alakul ki. Ha javul a szájhigiéné, ilyen állapotban maradhat. A dentinben is jelentkezhet stagnáló caries (eburneació), amely idővel a többi dentin szerkezetét és színét is megváltoztathatja.

Secunder caries: A tömések helytelen széli záródásánál figyelhető meg, ahova bejuthat lepedék és elindíthat egy szuvas folyamatot. Továbbá előfordulhat tömések alatt, ha az alatta lévő szuvas dentint nem távolítják el teljes mértékben, az ottmaradt caries kiújulhat (recidiva).

Epidemiológia:
A fogszuvasodás ma már az emberiség leggyakrabban előforduló idült betegségének tekinthető, a fogágy betegsége (parodontitis) mellett. A 20. században a cariesgyakoriság ugrásszerűen növekedett és elérte a 90–100%-ot is. A fejlettebb ipari országokban az epidemiológiai adatoktól megrémülve elkezdtek különböző prevenciós intézkedéseket, mint például fluoridprevenció, szájhigiéné javítása, táplálkozási szokások minőségi változtatása (a szénhidrátok mellőzése) stb. Az 1970-es években a prevenciónak köszönhetően a cariesgyakoriság csökkenést mutatott. 1996-ban Magyarországon a 12 évesek 84,5%-án mutattak ki fogszuvasodást.

A szuvas fogak számát a cariesintenzitás mutatja. A cariesincidencia-ról beszélünk, amikor adott személyek arányát tekintve, bizonyos időszakon belül új szuvasodás jelentkezett. A cariesszaporulat az egyénekre vagy csoportokra tekintve mutatja az új szuvas léziók keletkezését.

A caries regisztrálására illetve az előfordulásának a mérésére az ún. caries-indexek szolgálnak, mint például a DMF-index (angolul decayed „szuvas”; missing „hiányzó”; filled „tömött”). A szuvas fogak számát a DMFT-index (angolul tooth „fog”) jelzi, míg a DMFS-index (angolul surface „felszín”) a fogfelszínre vonatkozik. Míg a nagybetűk a maradó fogak regisztrálására, a tejfogaknak kisbetűket használunk: df-t és df-s, mivel az élettani fogváltás következtében elvesztett fogak szuvasodását lehetetlen megítélni.

Etiológia:
A fogszuvasodás kóroktanát az elmúlt évszázadokban sokan próbálták megmagyarázni. Az idő előrehaladtával a modern vizsgálati módszerek tisztázták a hipotéziseket. A történelmi elméletek sokszor megközelítették a mai tudásunkhoz hasonló keletkezési mechanizmusokat. Ezek az elméletek a következők:

- exogén elméletek
kemoparazita (Miller): a lepedékben lévő mikroorganizmusok szénhidrát jelenlétében savat termelnek, amely megtámadja a fogzománcot

proteolitikus (Gottlieb): a baktériumok proteolitikus enzimeket szabadítanak fel, amely szétroncsolhatják a fog keményszövetét

foszforiláció (Eggers – Lura): a nyálban fellépő foszfáthiány elősegíti a fogakból a foszfát kioldódását és ezáltal a baktériumok anyagcseréjét

proteolitikus-keláció (Schatz – Martin): a kelátképződés révén a fog keményszöveteiből kioldódnak kalciumvegyületek

glikogén (Egyedi): a fogszuvasodás túltáplálkozás eredményeként jelenik meg, főleg sok édességet fogyasztó egyéneknél

- endogén elméletek
neurológiai (Csernyei): a központi idegrendszer elváltozásai következtében a fognyirok összetétele megváltozik, a caries a fogbél felől halad a fogfelszín felé

A caries létrejöttét a modern felfogás szerint négy elsődleges tényezővel, de másodlagos tényezőkkel is magyarázzák. Az elsődleges tényezők a következők:
1 - gazdaszervezet (fogak, ásványi anyagok minősége, nyál minősége)
2 - mikroorganizmusok (lepedék formájában)
3 - táplálék (főleg szénhidrátok)
4 - idő (a fogakon lévő lepedék hosszú ideig való tapadása)

A másodlagos tényezők pedig: biológiai, földrajzi, gazdasági, szociális, környezeti.

A fogak felszínét olyan szövetek alkotják, melyek nem rendelkeznek sejtekkel, hiányzik belőlük a keringés és a vitális elemek. Ezért a külső behatások ellen képtelenek védekezni és a már kialakult léziót nem áll módjukban kijavítani. A fogelőtörés után a fog felszínén egy biofilm alakul ki, mely később dentális plakká alakul. Ez a baktériumkolónia erősen tapad a fog felszínéhez és csak erős mechanikai tisztítással távolítható el. Szerkezetében elsősorban baktériumokat találunk, de jelen vannak a szervezet védekezősejtjei (leukociták, makrofágok, hámsejtek), a baktériumok számára fontos tápanyagok és a baktériumok anyagcseretermékei. A kolónia mindaddig egyensúlyban van a szervezettel, míg a táplálékbevitel következtében a baktériumok nagy mennyiségű szénhidráthoz nem jutnak (cariogén attak). Ilyenkor a szénhidrátok lebontása során, melléktermékként savak keletkeznek, melyek a fog kemény szöveteit demineralizálják (kalcium és foszfát távozik). A táplálkozás után, egyénileg változó idő elteltével a kemény szövetek remineralizálódnak: a nyálból kalcium és foszfát, fluorid jelenlétében a fogfelszínre diffundál és beépül. A demineralizáció és a remineralizáció naponta többször végbemegy. A cariogén attakok gyakoribbá válása azonban a demineralizáció túlsúlyához vezet és irreparábilis szövetkárosodások jelennek meg. Az incipiens caries megjelenésétől a klinikailag diagnosztizálható szuvas üreg megjelenéséig átlagosan 18 +/- 6 hónap telik el.

Dentális plakk:
A dentális plakk egy a fogakon megtapadó biofilm, amely, ha nem távolítjuk el, fogszuvasodást vagy fogínygyulladást (gingivitis) okozhat. A biofilmben lévő mikroorganizmus-aggregátum lényegében baktériumokból tevődik össze (leginkább streptococcus és anaerobok). A dentális plakk leginkább ott képződik, ahol a fogak tisztítása mind természetes, mind mesterséges úton nehézségekbe ütközik.

A caries mikrobiológiája:
A szájüregben 400-500 baktériumfajta található. Azon baktériumokat, melyek progresszíven befolyásolják a fogszuvasodás létrejöttét, cariogennek nevezzük (Streptococcus mutans, Lactobacillusok). Az újonnan képződött lepedékben elsődlegesen a nem cariogen Streptococcus mitis és Streptococcus sanguis baktériumok tapadnak meg. Ezeknek a mikroorganizmusoknak nem csak a felszínre való tapadásuk (adhézió) jelentős a plakk keletkezésében, hanem az egymáshoz való tapadásuk (kohézió) is. Ezenkívül a baktériumok száma meg kell haladjon egy bizonyos küszöbértéket, hogy létrejöjjön a kolonizáció. A lepedék terjedésében és progressziójában a savtermelő és savtűrő Lactobacillusok játszanak fontos szerepet.



Amalgámtömés

Jelenleg az FDA (Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerengedélyezési Hivatal) honlapján már az olvasható, hogy a „fogászati amalgám higanyt tartalmaz, ami idegkárosító hatású lehet a fejlődő gyermekek és magzatok számára”, valamint „A terhes nők és a bizonyos tényezők – például magas szintű higanyterhelés - miatt fokozottabban veszélyeztetett emberek ne kerüljék a fogászati kezeléseket, de feltétlenül beszéljenek fogorvosukkal a legmegfelelőbb lehetőségekről”.

Kialakulás

A gazdaszervezet szerepe:
Az egyén fogainak a morfológiája és szöveti szerkezete nagymértékben befolyásolja a szuvasodás kialakulását és tovaterjedését. Ha a barázdák vékonyak és mélyek a táplálék jobban megtapad bennük és nehezen távolíthatóak el onnan. Így sokszor a barázdák mélyén észrevétlenül halad a szuvasodás, a zománc alatt a dentinben terjed csak szét. Ha a zománc vagy a dentin képzés zavart szenved (amelogenesis- és dentinogenesis imperfecta) a kemény szövetek minősége nem lesz megfelelő, szuvasodásnak kevésbé lesz ellenálló. Ha valamilyen oknál fogva (ínyvisszahúzódás, zománc letöredezés, kopás stb) a cement vagy a dentin szabaddá válik felszínükön sokkal gyorsabban megjelenik a szuvasodás, mivel ásványianyag tartalmuk sokkal kisebb. Ugyancsak gyakrabban jelenik meg a szuvasodás szorosan egymás mellett elhelyezkedő fogak approximális felszínén, a nehezebb tisztíthatóság miatt.

Fontos szerepe van a nyálnak is, melynek a minősége (pufferkapacitása és ásványianyag tartalma) befolyásolja a szuvasodás kialakulását a kezdeti fázisban. Száraz száj szindrómák esetén, mint például Sjögren szindrómában, cukorbetegségben, diabetes insipidusban és sarcoidosisban a szuvasodás sokkal gyakrabban jelenik meg. Különböző gyógyszerek (antihisztaminikumok, antidepresszánsok stb) és a fejen történő sugárkezelés hatására is csökken a nyáltermelés.

A fogszuvasodás tovaterjedését és szövődményeinek a kialakulását a szervezet általános állapota is befolyásolja. Így a tercier dentin képződés kisebb mértékű vagy teljesen elmarad időseknél és rossz általános állapottal rendelkezőknél.

A táplálkozás szerepe:
A táplálék fogyasztása biztosítja a plakkban lévő baktériumok életfeltételeit, emiatt nem mindegy milyen minőségű, mennyiségű táplálékot viszünk be, milyen módon és milyen gyakran. A táplálék felszívódás előtti (preresorptiv) helyi hatása még a szájüregben érvényesül, míg a felszívódás utáni (postresorptiv) hatása szisztémásan. A tápanyag fizikai tulajdonsága (konzisztenciája) is fontos: míg a tömörebb táplálék több és hosszabb rágást igényel és ezáltal tisztító hatású a fogfelszínekkel szemben, addig a puha, ragadós táplálék könnyebben tapad a fogazaton.

A táplálékok közül a fermentálható szénhidrátok (szacharidok) jelentik a legnagyobb veszélyt a fogak épségének, nélkülük nem jöhet létre a fog keményszövetének demineralizációja. Leginkább azok a szacharidok károsak, amelyek fermentációjuk során savat képeznek, nevezetesen a monoszacharidok (glükóz, fruktóz, galaktóz, mannóz) és a diszacharidok (szukróz, maltóz, laktóz, szacharóz).

Szénhidrátok szerepe
A szénhidrátok több formában fordulnak elő táplálékainkban, azaz: kenyérben, rizsben, burgonyában, keményítő tartalmú lisztben, édességben. Egyes gyümölcsök is lehetnek cariogen hatásúak, ha csökkentik a szájüreg pH-szintjét. Így például a banán több fogszuvasodást okoz, mint a cukor és a csokoládé. A mono- és diszacharidok közül a legerősebb cariogen hatást a szacharóz (répacukor) fejti ki, de a fruktóz, maltóz és glükóznak is jelentős a cariogen hatása. A galaktóznak és laktóznak azonban a legkisebb a szuvasodási jelentősége. A keményítő egy poliszacharid, amely igen csekély cariogen hatással rendelkezik, mivel olyan nagy molekula, hogy nem tud bekerülni a baktériumok sejtjébe. A kenyér napjainkban a legnagyobb mértékben fogyasztott élelmiszer. Míg régebben a primitív népeknél még volt fogkoptató hatása, addig a napjainkban már finomra őrölt liszttel készül és frissen fogyasztják, ami miatt jobban tapad a fogfelszíneken. Az élesztő nélküli kenyért hetekig lehetett tárolni, ezért keményen fogyasztottak, ami elősegítette a rágófelszíni barázdák lekopását és ezáltal a fogakon már nem jelentek meg olyan gyakran szuvasodások.

A zsírok szerepe:
A fogszuvasodással kapcsolatosan a zsíroknak profilaktikus hatásuk van. Ez azzal magyarázható, hogy negatívan befolyásolják a glükóz oldódását, akadályozzák a baktériumok anyagcseréjét és a zsírban oldódó (liposzolubilis) vitaminokat szállítják. A kakaó magas zsírtartalma miatt a szénhidrátban gazdag csokoládé cariogen hatása sokkal kisebb. A zsír képes befedni a szénhidrátok felszínét és ezáltal kevésbé érvényesül cariogen hatásuk.

A fehérjék szerepe:
A fehérjék a fogak felépítésében szerepelnek. A táplálékban lévő fehérjék (aminosavak) részt vesznek a fogak caries-rezisztenciájában, ha a táplálékban elegendő mennyiségben fordulnak elő.

A vitaminok szerepe:
A vitaminok befolyásolják a fogak fejlődését és azok ásványi anyag tartalmát. A fogak áttörése után (posteruptiv) már nincs nagy szerepük.

- A vitamin (liposzolubilis): Az embrionális zománc keletkezésében és a fogcsíra fejlődésében játszik szerepet. Ha hiányzik, késlelteti a fogak előtörését (eruptio) és az odontoblasztok kialakulását.
- B vitamin (hidroszolubilis): A sejtanyagcserében játszik szerepet. B1 vitamin hiányában a szénhidrátoknak károsabb hatásuk van a fogazatra.
- C vitamin (hidroszolubilis): A kollagén és a mukopoliszacharidok anyagcseréjéhez járul hozza. Ha hiányzik, gátolja a dentin-képzést a predentin leállásával.
- D vitamin (liposzolubilis): A D-vitamin elősegíti a kalcium és foszfor felszívódását a bélcsatornából. Ha hiányzik, károsan befolyásolja a zománcképződést.

Az ásványi sók szerepe:
Az ásványi sók leginkább a szöveti anyagcserében játszanak szerepet, de előidézik a fogak (és csontok) elmeszesedését. A fog keményszöveteit tekintve, a legfontosabb a kalcium és a foszfor. Ezek a fogak előtörése után is fontos szerepet játszanak a fogak mineralizációjában. A nyálban a kalcium és a foszfor remineralizáció révén elősegíti a demineralizáció esetén a fogszövet újra elmeszesedését.

Az idő szerepe:
Az idő szerepe a fogszuvasodás kialakulásában az, hogy a cariogen plakknak egy bizonyos időhatárt túl kell lépjen, hogy a fog demineralizációja bekövetkezzen. A cariogen attak (szénhidrát bevitel) időtartama és gyakorisága egyaránt veszélyes tényezők. Minél több idő áll rendelkezésre a demineralizációs folyamatoknak, annál kisebb lesz a remineralizációs folyamatok ideje, ami előbb-utóbb fogszuvasodáshoz vezet. Ezzel indokolható a szénhidrátokban gazdag ételek fogyasztását követően a fogmosás nélkülözhetetlensége.

 

Kezelés
Kezdetben a fogszuvasodás reverzibilis folyamat: a zománc felszínéről kioldódott szervetlen anyagok a nyálból visszakerülhetnek oda. Ha a szájhigiéné nem megfelelő, a demineralizáció és remineralizáció közt az egyensúly megbomlik és a szuvasodás anyaghiánnyal jár. A remineralizáció elősegítésére fluoridokban gazdag pasztákat használnak. Később, ha már megjelent az anyagveszteség, a szuvasodás ellátása annak kiterjedésétől függ. Minden alkalmazott kezelés lényege a szuvas részek eltávolítása és a fog integritásának a helyreállítása. Nagyon előrehaladott esetekben, mikor ez már nem lehetséges, vagy a fog általános szövődményeket okoz, eltávolítják azt.

A hiányzó fogszövetet pótolni lehet töméssel, betéttel (inlay, onlay, overlay), nagyobb hiány esetén pedig borítókorona készül. A pótlás készítésére használatos anyagok[3]: amalgám, kompozitok, üvegionomérek, kompomérek, fogászati kerámia, különböző fémek (elsősorban aranyötvözetek). Az amalgámok és a fémek nem felelnek meg az esztétikai elvárásoknak, ezzel ellentétben kerámiákkal és kompozitokkal szinte tökéletesen lehet utánozni a fogak színét. Míg az amalgámot minden méretű üregbe ajánlják, addig a kompozitokat, kis mechanikai ellenállásuk miatt, csak kis kiterjedésű és nem túl nagy rágóerőnek kitett üreg betömésére javallják. Az üvegionomérek és a kompomérek szintén nem felelnek meg a mechanikai elvárásoknak, elsősorban nyaki szuvasodások ellátására használják. A betétek és a koronák általában kerámiából vagy valamilyen fémötvözetből készülnek és jó ellenállást biztosítanak a fog számára.

Ha a szuvasodás eléri a fogbelet és annak gyulladását okozza, gyökérkezelésre kerül sor. Ilyenkor az elhalt fogbelet teljesen eltávolítják, a gyökércsatornát pedig tágítják. Az így előkészített gyökeret csúcsig érő és falálló töméssel látják el. Ha a fogkorona nagyon sérült és már nem lehet koronával ellátni, gyökércsapos fogmű készül.

A fog eltávolítására akkor kerül sor, ha a fog integritását már nem lehet fogpótlástani eljárásokkal helyreállítani, vagy ha a fogbél gyulladása ráterjed a gyökeret körülvevő csontra és a gyökérkezelés vagy a gyökércsúcs csonkolás nem járt sikerrel.

 

Fogbélgyulladás
Az egészséges fogbél különböző irritációkra gyulladással reagál, melyet fogbélgyulladásnak (pulpitis) nevezünk. Az irritáció fajtája, erőssége és időtartama szerint különböző pulpitisek alakulhatnak ki. A gyulladás lefolyása eltér a szervezet más helyein jelentkező gyulladásokétól a fogbél helyzete miatt (kemény szövetek határolják).

A gyulladás kiváltó oka leggyakrabban a fogbél baktériumokkal való fertőződése (általában fogszuvasodás miatt), de erős termikus, kémiai és mechanikai ingerek is szerepelnek az okok közt. A szuvasodásból a baktériumok által termelt toxinok először a dentincsatornákba kerülnek, ilyenkor egy hiperémia figyelhető meg a fogbél egy körülhatárolt területén. Később mikor a toxinok a fogbélbe is behatolnak, a vérbőség nagyfokú lesz, az erek permeabilitása megnő, ödéma képződik és a fogbélben megjelennek a gyulladást közvetítő sejtek (leukociták, makrofágok stb). Mikor a fogbél megnyílik és baktériumok kerülnek bele, a gyulladás gennyes jelleget ölt: kis elhalt területek és sok gyulladásos sejt jellemzi. Ha nem avatkozunk be, bekövetkezik a fogbél elhalása (nekrózisa), a baktériumok pedig a gyökércsatornán továbbhaladva, kikerülnek a periapikális térbe, ahol a parodontium gyulladását okozzák. Krónikus gyulladás akkor alakul ki, ha a pulpa védekezőképessége nem túl nagy, vagy ha az inger nem elég erős.

A fogbélgyulladások a kezelés szempontjából kétfélék lehetnek: reverzibilisek és irreverzibilisek. A reverzibilis pulpitiszek esetén a kiváltó ok megszüntetése és egy gyógyszeres kötés felhelyezése után meg van az esélye annak, hogy a fog megtartsa a vitalitását. Irreverzibilis pulpitis esetén a gyökérkezelés elkerülhetetlen.

A fogbélgyulladások etiológiája:
A fogbél gyulladását több természetes és iatrogén (orvosi hibából adodó) tényező is kiválthatja. Az irritatív tényezők behatásának az ideje, intenzitása és sokrétűsége igen változatos klinikai képet eredményez. A klinikai kép és az alkalmazott kezelés alapján megkülönböztetünk: fertőzéses eredetű-, traumás- eredetű- és iatrogén erdetű pulpitiszeket.

Fertőzések:
A fogbélgyulladások leggyakoribb oka a fogszuvasodás. Szövettanilag bizonyos esetekben már előrehaladott zománccaries esetében is ki lehet mutatni a pulpaérintettséget. Az esetek többségében azonban csak a dentincarieses lézióknál jelentkeznek elváltozások a fogbélben. Ebben a fázisban a baktériumok enzimek és toxinok által hatnak: hialuronidáz, glikolítikus enzimek, kollagenáz, lecitináz, koaguláz, sztreptokináz, dekarboxiláz, hisztidin. Ezek ellen a fog a dentincsatornák elszűkítésével, tercier dentin lerakásával és gyulladással reagál.
A baktériumok maguk is bekerülhetnek a fogbélbe, direkt módon károsítva azt. Általában egyenes úton kerülnek be a szuvasodásból, vagy a pulpakamra nyílásán keresztűl törés, üregalakítás, csíszolás vagy gyorsan létrejött abrázió esetén. Retrográd úton is bekerülhetnek: leggyakrabban paradontopátiák esetén, amikor a hámtapadás megszűnik, utat nyítva a gyökérhártya mentén a baktériumoknak, melyek az oldalcsatornákon, súlyosabb esetekben akár a foramen apicalen keresztűl jutnak a fogbélbe. Máskor a paradontopátia a cement destrukciójával jár, így a dentincsatornákon is bekerülhetnek a bakteriális anyagcseretermékek.

Ritkán előfordul a fogbél fertőződése a környező szövetek gennyedéseiből, vagy haematogén úton távoli fertőzésekből (anachoresis).

A baktériumok által kiváltott biológiai válasz nagysága és milyensége függ a baktériumok számától, virulenciájától, a szervezet ellenállóképességétől és a beteg életkorától. A fertőzött gyökércsatornában elsősorban obligát anaerobok találhatóak, előfordulnak még fakultatív anaerobok és aerob baktériumok is. Különböző tenyésztési nehézségek (a mintavételnél nagy a kontamináció veszélye) miatt nehéz pontosan meghatározni a baktériumflóra mennyiségi és minőségi összetételét. A leggyakrabban előforduló baktériumtörzsek a következők: Fusobacterium, Streptococcus, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus, Lactobacillus, Eubacterium, Actinomyces, Veillonella.

Traumák:
A traumák kiterjedésüktől függően kiválthatnak a fogbélben pulpitiszt vagy nekrózist. Csak a zománcot érintő törések esetén nem szokott semmi elváltozás fellépni a fogbél részéről. Ha a törésvonal a dentint is érinti előfordulhat, hogy a baktériumok bekerülnek a törési résbe és a dentincsatornákon keresztűl károsítják a pulpát. Azokban az esetekben, amikor a fogbél is megnyílik, egy vérzés lép fel, mely kiváló táptalajt biztosít a mikroorganizmusoknak. Ilyenkor a fogbél vitalitása nagymértékben attól függ, hogy milyen gyorsan kerül ellátásra a fog.

Hasonló a helyzet azoknál a gyökértöréseknél, amelyek a szájüreg fele nyitottak. Viszont ha a törés zárt, megvan az esély a gyógyulásra. Ha a törvégek nagymértékben elmozdulnak egymástól az erek vongálódása miatt kicsi az esély a gyógyulásra, általában a fogbél elhal. Ugyanez történik a fogak nagymértékű luxátiója estén is. A prognózis jobb, ha a gyökér fejlődése még nem zárult le és a gyökércsúcs még nyitott. Ilyenkor megvan az esélye annak, hogy az erek újra „bekússzanak” a fogbélbe.

Fogorvosi beavatkozások:
Különböző fogorvosi beavatkozások kisebb nagyobb irritáló tényezőként szerepelnek a fogbélre nézve. Így üregalakításkor, csiszoláskor megnyílnak a dentincsatornák, melyeknek a száma és az átmérője a fogbél fele egyre nagyobb. Ugyancsak káros a pulpára, ha az előbb említett műveleteknél nem megfelelő a vízhűtés. Ilyenkor a fog kiforrósodik és ugyanakkor a dentincsatornák kiszáradnak.

Különböző fogászati anyagok is károsak lehetnek. Tömések készítése során az üreg tisztítására és szárítására használt anyagok, mint például az alkohol, kloroform károsítja a pulpát. Egyes tömőanyagok, ha túl közel kerülnek a fogbélhez, vagy helytelenül használják szintén fogbélkárosítóak.

Helytelenül alkalmazott, azaz túl gyorsan végzett ortodonciás beavatkozások a fogba belépő erek strangulációját okozzák, a már említett következményekkel.

A beavatkozások okozta károk megítélése nehézkes, mivel gyakran már eleve jelen volt egy bizonyos fokú irritáció.

A gyulladás lefolyása:
Ha az irritáló tényező elér egy bizonyos erősségi szintet, a fogbél erre gyulladással válaszol. Ez a gyulladás elviekben ugyanúgy zajlik le, mint a szervezet más szöveteiben, de a fogbél topográfiája, azaz a kemény szövetekkel való körbezártsága speciális jelleget kölcsönöz a pulpitiszeknek.

Az első elváltozás a fogbélben jelentkező vérbőség (hiperaemia). Kezdetben a baktériumok által termelt toxinok pH-csökkenést idéznek elő a pulpában, mely érszűkülettel jár. Rövid időn belül azonban a felszabadult vasoactiv anyagok (hisztamin, szerotonin stb.) az erek tágulatát és permeabilitásuk megnövekedését idézik elő. A plazma kiáramlik és ödéma keletkezik. A tágult erek és az ödéma miatt megnő a nyomás, ami a fájdalom megjelenését idézi elő. Mivel ezek az elváltozások a fogbél csak egy körülírt részében jelentkeznek, megvan a lehetőség a folyamat visszafordítására: az arterio-venosus anasztomózisokon keresztül csökken a vérbőség, a nyirokereken keresztül pedig az ödéma vezetődik le. Ha az inger nem szűnik meg az erekből, kemotaktikus anyagok hatására neutrofil granulociták lépnek ki. Ezek a sejtek próbálják semlegesíteni a bakteriális toxinokat. Megfelelő kezelés esetén a folyamat teljesen visszafejlődik (reverzibilis).

Ha a kiváltó inger tovább fennáll vagy erősödik az erekből a neutrofil granulociták mellett más gyulladást közvetítő sejtek (limfociták, makrofágok, plazmasejtek) is kivándorolnak. Ezek közül egyes sejtek rövid életűek, hamar szétesnek, ilyenkor pedig lizoszomális enzimeket szabadítanak fel. Ezek az enzimek pedig károsak a pulpa szöveteire. A fogbélben kis, körülírt gennyes területek jönnek létre. Ha a folyamat lassan evolvál, a fogbél egy része vagy teljes egésze elgennyesedhet. Ebben a stádiumban már baktériumok is jelen vannak a fogbélben és közvetlenül károsítják azt. A gyulladás ezen a szinten már irreverzibilis: a kiváltó tényezők eltávolítása után sincs meg az esély a gyógyulásra, a folyamat lassan vagy gyorsan a fogbél elhalásához vezet.

A fent említett folyamat viszonylag gyorsan lezajlik. A legtöbb esetben nem tart többet 2-3 napnál, de vannak esetek, amikor pár óra leforgása alatt a fogbél elhal. A fertőzés általában nem áll le itt és tovaterjed a gyökérhártyára, annak a gyulladását okozva: periodontitis apicalis. Gyakran az is előfordul, hogy a pulpitis és a periodontitis apicalis együtt van jelen.

Pulpanekrózis:
A fogbél elhalása (necrosis) bekövetkezhet a fogbél teljes egészében vagy annak csak egy körülírt területén (főleg többgyökerű fogak esetén, amikor az egyik gyökér elhalhat, míg a másik még él). A fogbél nekrózisa előfordulhat a fogat ért traumák után is, mikor a fogba behatoló erek vongálódnak. Kétféle mechanizmus útján jöhet létre: az egyik, amikor a baktériumok és a gyulladásos melléktermékek közvetlenül károsítják a fogbél sejtjeit. Ilyenkor a sejtek lízise, feloldódása következik be, ezért ezt a nekrózist kollikvációs nekrózisnak nevezzük. A másik mechanizmusnál ugyanaz történik, mint a traumák esetében: a pulpát tápláló erek elzáródnak, azáltal hogy a pulpa gyulladását kísérő vérbőséggel és ödémával járó nyomásfokozódás összenyomja a vékonyfalú vénákat és nyirokereket. Ebben az esetben ischeamia (vértelenség) lép fel, ami koagulációs nekrózishoz vezet.

Krónikus fogbélgyulladások:
A fogbélgyulladás idültté válásának az az alapfeltétele, hogy a pulpa megnyíljon és a nyíláson keresztül a gyulladásos termékeknek legyen lehetőségük távozásra. A fogbelet általában a szuvas folyamat teszi szabaddá direkt módon, de előfordul, hogy a szuvasodás miatt meggyengült fog egy része rágás közben letörik és így nyílik meg a fogbél. A krónikus fogbélgyulladásnak két formája lehet: fekélyes és hiperpláziás.

A fekélyes forma általában csökkent reaktivitású fogbél, vagy rossz általános állapot esetén alakul ki. Jellemzője a fogbél nyílásának megfelelően látható fekély. Mivel a védekező reakció nem elég erős, és a fogbél folyamatosan ki van téve a szájüreg felőli fertőződésnek, a gyógyulás nem következhet be. A szervezet egy granulációs szövet képzésével és erős limfo-plazmocitás beszűrődéssel próbálja elhatárolni a gyulladást.

Jó védekezőképességgel bíró egyéneknél, de általában tág és nyitott gyökércsatornával rendelkező gyerekeknél előfordul, hogy a granulációs szövet képzése proliferatív jelleget ölt. A dús proliferáció az úgynevezett pulpapolipust képezi, mely a fogból kiemelkedő vörös, bőven erezett képletként jelentkezik. Gyakran előfordul, hogy a szomszédos nyálkahártya felől hámsejtek kúsznak a polipusra. Ilyenkor nehéz elkülöníteni a szuvasodásba benőtt ínytől

Belső granuloma:
A fogbélmegbetegedések egy ritka formája a belső granuloma vagy belső reszorpció (pulpitis chronica granulomatosa clausa, Palazzi-féle granuloma). A pulpitis ezen formáját a belső dentinfal felszívódása jellemzi. Az elváltozás egy krónikus gyulladás talaján alakul ki, amikor a granulációs szövetben található immunsejtek és ún. dentinoclastok a dentint belülről lebontják. A folyamat általában teljesen tünetmentesen zajlik le és a fog rózsaszín elszíneződése hívja fel a beteg vagy az orvos figyelmét. A fog általában megtartja vitalitását. Röntgenfelvételen a fogbél egy részének kerek vagy ovális kitágulása figyelhető meg.

Tünetek és kórismézés:
Ritka tünetmentes esetektől eltekintve, a fogbélgyulladás egyetlen tünete a fájdalom. Ez a fogbél speciális helyzetéből adódik, ami megakadályozza a gyulladás többi, szubjektív és objektív tüneteinek az észlelését. A fájdalom két mechanizmus útján váltódik ki: az egyik, mikor az idegvégződéseket közvetlenül irritálják különböző anyagok (mint például a bakteriális toxinok, vagy a gyulladás mediátorai, mint a prostaglandin), a másik, egy indirekt út, amikor a gyulladás mediátorai vazodilatációt és plazmakiáramlást okoznak, ezáltal növelve a nyomást és csökkentve a pH-t. A fogbél érzőrostjainak kb. 80%-a C-típusú velőtlen rost, mely a tompa, hosszan tartó, kevésbé elviselhető, nem lokalizálható fájdalomért felelős. Aα-rostokat is találunk, melyek a hirtelen fellépő, éles, nyilalló fájdalmat közvetítik.

Klinikai szempontból, elsősorban az alkalmazott kezelési eljárás miatt, célszerű a fogbélgyulladásokat reverzibilis és irreverzibilis pulpitiszekre felosztani.

Reverzibilis pulpitiszről beszélünk, amikor a kiváltó tényező eltávolítása és megfelelő kezelés (pulpasapkázás) után a gyulladás megszüntethető. Ez elsősorban a hiperémia stádiumában érhető el, de későbbi stádiumokban sem kizárt, elsősorban ha a gyulladás nem terjed ki a fogbél egészére. A pulpitis ezen formájánál a fájdalom csak ingerekre jelentkezik és az inger megszűnte után rövid időn belül meg is megszűnik. A fájdalmat kiválthatja hideg vagy meleg (gyakrabban a hideg), édes vagy sós anyagok fogyasztása. A fájdalom éles, nyilalló, fájdalomcsillapító gyógyszerekre megszűnik. A beteg pontosan megtudja mutatni a fájdalmas fogat. A vitalitáspróbák közül a hő- és elektromos ingerekkel fájdalom váltható ki, azonban a fájdalom az inger eltávolítása után megszűnik.

Irreverzibilis pulpitis esetén gyógyulás nem következik be, a gyökérkezelés elkerülhetetlen. A fájdalom spontán jelentkezik, erős, gyakran elviselhetetlen, tompa, lüktető, az inger megszűnte után sem enyhül. Gyakran kisugárzó a fájdalom, ezért nehezen lehet lokalizálni a fogat, előfordul, hogy a beteg az egyik arcfelét tudja megjelölni csak, mint a fájdalom forrása. Jellemző tünet az éjszaka jelentkező elviselhetetlen fájdalom. Tesztingerekkel erős fájdalom váltható ki.

Pulpanekrózis esetén a fogak tünetmentesek. A vitalitáspróbák negatívak, fájdalom nem váltható ki. Idővel az elhalt pulpájú fogak szürkésen, barnásan elszíneződnek.

Krónikus fogbélgyulladások esetén a szubjektív tünetek szegényesek, gyakran évekig nem okoznak semmilyen panaszt. Ezekben a tünetmentes esetekben a vitalitástesztek pozitívak. Spontán fájdalom általában csak akkor fordul elő, amikor a fogbél nyílását, amin keresztül levezetődnek a gyulladásos termékek, az ételmaradék eltömeszeli és így a gyulladás fellángol. Ebben az esetben az irreverzibilis gyulladáshoz hasonló tünetek jelentkeznek.

Elkülönítő kórisme:
A fogbélgyulladásokat el kell különíteni néhány hasonló tünetekkel járó betegségektől.

Így a reverzibilis pulpitiszhez hasonló fájdalommal jár a dentinérzékenység, de itt a fájdalmat nem baktériumtoxinok okozzák, hanem a zománccal és/vagy cementtel nem fedett dentinben létrejött hidrosztatikus nyomáskülönbség, mely mechanikailag irritálja az idegvégződéseket.

Az irreverzibilis pulpitiszt elsősorban periapikális gyulladásoktól kell elkülöníteni. Periodontitis apicalis esetén a fog a tengelyében történő kopogtatásra érzékeny, gyakran a betegek úgy érzik, mintha a fog kiemelkedne. Ez a gyökér csúcsánál lévő ödémával magyarázható, ami enyhén kiemeli a fogat. Periapikális tályogok esetén már egyéb tünetek is jelentkeznek: a nyálkahártya vérbősége, később pedig fisztulizációja, melyen genny ürül. A periapikális folyamatok esetén általában röntgenleletek is vannak, ami nagy segítség az elkülönítésben.

Az arcüreg gyulladása esetén is előfordulhat hidegre vagy kopogtatásra jelentkező fájdalom. Ilyenkor azonban hő- és elektromos ingerekkel nem lehet fájdalmat kiváltani a fogban és a sinusitisre jellemző tünetek is jelen vannak: fájdalom a fej előrehajtásakor és az arcüreg elülső falának a nyomásakor.

Ha a fájdalom nem lokalizálható, akkor el kell különíteni a szomszédos területek betegségeiben jelentkező fájdalmaktól: állkapocsízületi, neuralgiás fájdalmaktól, középfülgyulladás, osteomyelitis, fültőmirigy-gyulladás okozta fájdalmaktól.

 

Dentin
A dentin (Dentinum, Substantia eburnea) a fog keményszöveteinek az egyike, mely a zománc ill. a cement és a fogbél között helyezkedik el. Felépítésében 70% ásványi anyagot (hidroxilapatit), 20% szerves anyagot ( főleg kollagén) és 10% vizet találunk. Szerkezetében elsősorban a csontra hasonlít, de nem tartalmaz sejteket. Vastagsága átlagban 3–5 mm. Sárgás árnyalatú színe adja meg a fog színét, mivel a zománc áttetsző.

A dentin magasabb szervesanyag-tartalma miatt a fogszuvasodás könnyebben roncsolja, de a zománccal ellentétben, kis mértékben képes védekezni a külső behatások ellen. Amikor a szuvasodás eléri a zománc-dentin határt, a dentincsatornácskákban és a dentin pulpa felőli részén megindul a dentin lerakódása, ami gátat próbál szabni a külső ingereknek.

Formái:
Megkülönböztetünk
- mantle-dentint – a még Tomes-nyúlvánnyal nem rendelkező odontoblasztok által lerakott első, kevésbé mineralizált, homogén dentin réteg
- predentint – még nem mineralizálódott szerves anyagot, amit az odontoblasztok termelnek
- primer dentint, ami a fogak kialakulásakor képződik
- szekunder dentint – a fogak fejlődésének befejezése után képződött dentin, ami az egész élet folyamán termelődik
- tercier vagy reparatív dentint – külső ingerek (fogszuvasodás, fogkopás, fogászati beavatkozások stb.) hatására képződik

Szerkezete:
A dentint a fogbéltől a zománcig dentincsatornák (tubulusok) járják át. A csatornákat ún. peritubuláris dentin veszi körül, közöttük pedig intertubuláris dentin található. A dentincsatornák száma a zománc felől 15–20 000, a fogbél felől pedig 55–75 000. Ez abból következik, hogy a csatornák a fogbélből sugárszerűen indulnak ki. Átmérőjük is változó: a fogbélnél vastagabb (kb. 3-4 μm), a zománc-dentin határnál keskenyebb (kb. 1 μm). Ennek gyakorlati jelentősége van mind a károsító tényezők, mind a terápiás tényezők pulpába való jutásában. A csatornákban az odontoblasztok nyúlványai az ún. Tomes-nyúlványok, kollagén rostok, és egyes szerzők szerint idegrostok találhatóak. A tubulusokon keresztül bizonyos anyagok átjuthatnak, így például baktériumok által termelt különböző toxinok, melyek irritálhatják a fogbélben lévő idegvégződéseket, fájdalmat váltva ki. Maguk a baktériumok nem képesek áthatolni a tubulusokon. A fogászati beavatkozások során tapasztalt fájdalomingerek is a dentincsatornákon közvetítődnek: a csatornákban folyadékáramlás következik be, ami mechanikailag ingerli az idegvégződéseket.

A dentin legnagyobb részét az intertubuláris dentin teszi ki. Ez kollagénhálózatba ágyazott apatitkristályokat tartalmaz.

A peritubuláris dentin egy 0,5-1 μm vastagságú, nagy mineralizáltságú réteg, ami a dentincsatornát béleli. A dentin pulpa felé eső egyharmadában nem figyelhető meg, és az élet egész folyamán képződik.

A dentinben megfigyelhetőek kevésbé jól mineralizált részek is, ez az ún. Czermak-féle interglobuláris dentin.

Az élet során folyamatosan, de nagyon lassan termelődő szekunder dentin szerkezete nem különbözik a primer dentinétől. A tercier dentiné viszont igen: az irritáló tényezőtől függően szabálytalan dentin, illetve csatorna nélküli dentin rakódik le.

 

Gyökérkezelés
A gyökérkezelés során a fogbélüreg (pulpa) tartalmát eltávolítják ezt a teret lehetőség szerint sterillé teszik, és olyan anyaggal tömik be a gyökércsatorna teljes hosszában, amely tartós zárást biztosít. A fog keményszövetei (zománc és dentin) alatt a fogbélüreg található. Ennek tartalma: érképletek, idegek, kötőszövet.

A gyökérkezelés indoka leggyakrabban a fogbélgyulladás, amit a mély szuvasodásból származó baktériumpenetráció okoz. A gyökércsatornába és annak falába ilyenkor baktériumok kerülnek. A gyökérkezeléssel a fertőzött beltartalmat és a fertőzött csatornafalat is eltávolítják. Ezt gyökérkezelő tűk segítségével hajtják végre.

Miután röntgenfelvétel segítségével ellenőrizték, hogy a gyökérkezelő tű leér a csatorna végéig és azon nem ér túl, következik a mechanikai (gyökérkezelő tűkkel) és vegyi (nátrium-hipoklorit) tisztítása.

A megtisztított csatornát steril papírszálakkal kiszárítják és ún. sealer anyagot visznek be a csatornába. Ez az anyag kitölti a fő tömőanyag és csatorna fala között keletkezett réseket. Ezután a röntgen meghatározott csatornahosszal megegyező hosszúságú guttaperka szálat (mester) helyeznek el a csatornában. A guttaperka egy természetes, homogén anyag, ami a gyökérkezelés céljainak igen jól megfelel. A mester guttaperka mellé ún. segédszálakat helyeznek és minden szál behelyezése után a gyökértömést kondenzálják (nyomással oldalirányban és lefele préselik), hogy pontosabb záródást érjenek el vele.

Az ideális gyökértömés „csúcsig érő” és „falálló”: teljesen kitölti a gyökércsatornát.

Szövődmények:
A leggyakoribb szövődmény a gyökércsatorna túltömése, tehát a gyökértömőanyagoknak a gyökércsúcson való túljuttatása. Ez azért probléma, mert a periapikális térbe jutott anyagok idegentestként viselkednek a szervezet számára, és gyulladást váltanak ki. Előfordul az alultömés is, amikor a gyökértömőanyag nem tölti ki a preparált gyökércsatornát teljes hosszában. Ilyenkor a gyulladás kiújulása következhet be.

Különböző szövődmények előfordulhatnak a gyökércsatorna feltárásakor (álút, perforáció) vagy a gyökércsatorna tágításakor (lépcsőképződés, műszerek betörése, álút készítése, a gyökér oldalsó- vagy apikális perforációja).


A gyökérkezelés lépései: a beteg fog; a csatornák feltárása;
a csatornák tágítása; gyökértömött fog, koronával ellátva

 

Fogzománc
A fogzománc (enamelum) a test leginkább mineralizált és legkeményebb anyaga. A zománc a fog négy fő részének egyike, a másik három a dentin, fogcement és a fogbél. A zománc a fog látható felszíne, amit dentin támaszt belülről. A zománc 96%-a ásványi anyag, a többi része víz és szerves anyag. Mivel a zománc áttetsző, a dentin színe nagy mértékben meghatározza a zománc színét, úgyszintén az odahelyezett fogászati anyagok (tömések) is. A zománc színe a világossárgától a szürkésfehérig bármilyen lehet. Vastagsága a fog teljes felületén változik. Általában legvastagabb a fog őrlőrészén (max 2,5 mm) és az íny felé egyre vékonyabb lesz amíg el nem ér a cement-zománc találkozási pontig.

A szervetlen anyagának a 90%-át kalcium-foszfátok alkotják, melyek legnagyobb része hidroxilapatit (Ca10(PO4)6(OH)2), kb. 3% pedig fluoroapatit. Ezenkivül még találunk karbonátokat, szilikátokat, és nyomokban különböző fémeket. A csontoktól és a dentintől eltérően nem tartalmaz kollagént. Két, még nem egészen tisztázott funkcionalitású, specifikus fehérjét tartalmaz: amelogenin és enamelin.

A zománc keménysége változó, a Mohs-féle keménységi skálán az 5-ös keménységű apatit és a 8-as keménységű topáz között található.

Morfológiája:
A zománc morfológiai egysége az egyetlen ameloblaszt (zománcot termelő sejt) által termelt kristályköteg, a zománcprizma. Az ameloblaszt ún. Tomes-nyúlványának a vége által képzett prizmatikus állomány (centrális kristályköteg) és a nyúlvány oldalsó része által kialakított interprizmatikus állomány (oldalsó kristályköteg) eltérő lefutású kristályainak változása adja a zománc jellegzetes szerkezetét.

A kristálykötegek átlagosan 4 μm vastagok, a fog felszíne felé folyamatosan szélesednek. A zománcprizmák a dentinfelszínre merőlegesen helyezkednek el, a felszín felé enyhén hullámos lefutást mutatnak, s a fogfelszínre merőlegesen érkeznek meg. A prizmák lefutása a rágóerőkhöz való alkalmazkodásnak felel meg, a zománc teherbírását növeli.

A külső felszínén a 15-30 μm szerkezet nélküli zománcréteg mineralizáltsága majdnem teljes. Ez a réteg fokozott védelmet nyújt a fog számára. A mineralizáltsági fok a felszín felől a mélybe haladva fokozatosan csökken.

A fogászati gyakorlat szempontjából fontos a zománc ridegségének, törékenységének és a zománcprizmák lefutásának az ismerete, mivel, ahol nincs megfelelő alátámasztása (dentin vagy zománchoz kötődő által) ott terhelésre könnyen megreped és letörik.

Az érett zománc biológiai sajátosságai közül az élő sejtek teljes hiányát kell kiemelni, ezért a szerkezetében kialakuló változások csupán fizikokémiai úton jöhetnek létre. De éppen a sejtek hiánya miatt képtelen védekezési reakciók kialakítására.

Mikroszkóp alatt vizsgálva egy fogmetszetet, sötét és világos sávok váltakozását figyelhetjük meg. Ezek a fák évgyűrűihez hasonlítható, ún. Retzius-vonalak, úgy keletkeznek, hogy a Tomes-nyúlványok nem mindig egyforma minőségü zománcot képeznek. Egyes esetekben a vonalak egészen a fog felszínén is megjelenhetnek, kis egyenetlenségeket okozva. Ezek perikymata néven ismeretesek. Egy a többinél sötétebb sáv is megfigyelhető a metszeten, mely jelzi a születés előtt és születés után képzett zománc határát.



A fogzománc és a fogcement

Fogcement
A fogcement (Cementum, Substantia ossea dentis) egy elmeszesedett kötöszövet, ami a fogak gyökereit fedi. Fő funkciója a gyökérhártyarostok elhorgonyzása. Szerkezetében a csontra hasonlít, de több szempontból el is tér attól: nem tartalmaz ereket, idegeket, felszívódásra kevésbé képes. Mineralizáltsági foka a zománcnál és a dentinnél alacsonyabb, de a csonténál magasabb, így 60 tömegszázalékát hidroxilapatit kristályok teszik ki, 27%-át kollagén rostok és 13%-át víz.

A cementréteg a gyökércsúcsnál és a gyökérelágazódásoknál a legvastagabb, a fognyak fele folyamatosan elvékonyodik. Az egész élet során megfigyelhető a cement képződése. Így a néhány mikrontól a 60-70 μm-ig, a gyökércsúcsnál akár 500 μm-ig növekedhet.

Formái:
Attól függően, hogy találunk-e benne sejteket, megkülönböztetünk:
- acelluláris cementet – nem tartalmaz sejteket, beborítja az egész gyökérdentint
- celluláris cementet – ún. lacunákba ágyazott cementocytákat tartalmaz, főleg a csúcsi harmadban és a gyökérelágazódásoknál található

Rosttartalma alapján lehet:
- fibrilláris – a cement szerkezetére jellemző, elmeszesedett kollagénrostok alkotják
- afibrilláris – kis mennyiségben a zománc-cement határnál van jelen

Elhelyezkedése szerint:
- radiculáris cement – a gyökeret borító cement
- coronális cement – emberben csak 60%-ban fordul elő, hogy a cement a zománcot is beborítsa (további 30%-ban a zománc és a cement tompán összeilleszkedik, és 10%-ban nem találkoznak, a dentin szabadon marad, dentinérzékenység lép fel), de növényevőknél jócskán ráhúzódik és részt vesz a fog rögzítésében.

Szerkezete:
A cement, a dentinhez és zománchoz hasonlóan, egy szerves mátrix körül elmeszesedett szövet. Mikroszkópos felvételeken jól megfigyelhetőek a gyökérhártyából behatoló kollagén rostok. Ezen Sharpey-rostok dentin felőli része, a gyökérfejlődés során, elmeszesedik és beágyazódik a kialakuló cementbe. A cementoblasztok is termelnek ún. intrinsic rostokat, ezek lefutása párhuzamos a gyökérfelszínnel.

A cement appozicionálisan, tehát rétegenként termelődik. A dentin felületével párhuzamosan egy szabályos lamelláris szerkezet figyelhető meg.

A celluláris cement szerkezete kevésbé szabályos. Ez, és a sejtek jelenléte, a cement gyors képződésére utal. Ilyenkor a cementoblasztok nem tudnak a termeléssel párhuzamosan visszahúzódni, és bent maradnak a cementben. Később cementocytákká alakulnak.

Ínyvisszahúzódás esetén a cement bakteriális toxinokkal itatódik át. Ezért ezt a cementréteget el kell távolítani. Ezután a cement teljes mértékben újraképződik.

Azt az előnyös tulajdonságát, hogy kevésbé hajlamos a felszívódásra mint a csont, a fogszabályzásnál használják ki. De ha túl nagy erővel hatnak a fogra, a cement is felszívódik.

 

Amelogenesis imperfecta
Az amelogenesis imperfecta egy genetikai betegség, mely a fogak zománcát érinti. A betegség fő tünetei: a vékony zománcréteg, mely elszineződött, kis gödröcskékkel és barázdákkal a felszínén. Az elváltozás a fogfejlődés során a fog hámeredetű (ectodermális) szövetét károsítja csak, a kötőszöveti (mesodermális) erdetűek nem érintettek. Mivel veleszületett rendellenesség, érinti mind a tej-, mind a maradó fogakat.

Genetikai háttér:
Az AMELX, ENAM, MMP20 és KLK-4 gének kódolják azokat a fehérjéket, amelyek a zománcképzés kezdeti fázisaiban a zománc szerves vázát képezik. Ezen fehérjékbe és köré rakódik le később a szerves anyag. Valamely gén károsodása a zománcképzés súlyos zavarát vonja maga után.

Tünetek:
Az amelogenesis imperfecta három fő típusát különböztetjük meg, ezeken belül pedig 14 altípus létezik.

A hypoplasticus formában a zománc szerves mátrixának a képzése szenved zavart. Klinikailag a fogak zománca vékony, gyorsan kopik, elszíneződik, felszínén pedig gödröcskék találhatóak. A kis mennyiségű zománc miatt a fogak nem érintkeznek egymással.

A hypocalcificatios típusban a zománc vastagsága lehet vékonyabb vagy normális, könnyen törik és lágy. A fog színe opak fehértől sárgás-barnáig változhat. Ezt a formát a zománc szerves mátrixának az elmeszesedésben történő hibája okozza.

A hypomatur típusban a zománc szerves mátrixa normálisan képződik, az elmeszesedés is lezajlik, de a szerves kristályok abnormálisan érnek be. Ezért mikroszkóppal a zománcprizmák rendezetlen elhelyezkedése, elvékonyodása figyelhető meg. A zománc könnyen törik és könnyen leválik az alatta lévő dentintől. A fogak színe lehet fehér, sárga, barna.

A rossz minőségű zománcot könnyebben megtámadja a fogszuvasodás. Ezenkívül a fogak érzékenyebbek a hőingadozásokra.

Kezelés:
A betegség súlyos esztétikai zavarokkal jár és a fogak fokozottan érzékenyek a fogszuvasodással szemben. Ezért a kezelés gyakran az összes fog koronával történő bevonásából áll.

 

Dentinogenesis imperfecta
A dentinogenesis imperfecta egy genetikai betegség, mely a fogak dentinét érinti. Az autoszomális dominánsan öröklődő betegség a fogak kötőszöveti (mesodermalis) eredetű szöveteit érinti csak, tehát a zománcban és a fogágyban nincs elváltozás. A rossz minőségű dentin miatt a fogak elszíneződnek, a zománc könnyen leválik róluk. Gyakorisága: kb. 6000-8000 újszülött közül egy szenved az elváltozásban.

Osztályozás és tünetek:
Három dentinogenesis imperfecta típust különböztetünk meg:
I. típus – osteogenesis imperfectahoz társulva jelenik meg. Ebben a formában törékeny csontok képződnek.
II. típus – nincs csontbetegség, csak a dentin érintett
III. (Brandywine) típus – ez a legsúlyosabb, a fogbél tág és könnyen megnyílik, gyorsan szövődményeket okozva. Ezt a formát először a Maryland állambeli Brandywine lakósai közt írták le.

Úgy a tej-, mind a maradó fogak színe eltér a normálistól: szürkések, sárgás-barnásak. Az amúgy normális szerkezetű és összetételű zománc könnyen letöredezik a rendellenes dentinről. Az így szabaddá vált dentin könnyen kopik és szuvasodik. Az I-es és II-es típusban a fogbél beszűkül, a kóros dentinlerakódás miatt. Ezzel ellentétben a III-as típusban a pulpa tág, a dentin nagyon vékony. A fogak morfológiája sem normális: a fognyak beszűkül, ezáltal a korona tulipánszerűen kitágul. A gyökerek rövidek, csúcsuk lekerekített.

Szövettani metszeten megfigyelhető a rendellenes dentin: kisszámú, de tág lumennel rendelkező dentincsatornák mellett, a dentinben rendezetlen és el nem meszesedett szerves mátrix szigetek láthatók. A zománc és a dentin nem fogaskerékszerűen illeszkedik egymásba, hanem simán. Ezzel magyarázható a zománc könnyű letöredezése.

Genetikai háttér:
Kutatások szerint a II-es és III-as típust a dentin sialophosphoprotein (DSPP) gén mutációja okozza. A dentin képződése során először fehérjék rakódnak le, ezekbe és ezek körül történik meg a szervetlen anyagok lerakódása. A DSPP gén kódolja a dentinben található fehérjék nagy részét, így ha ez károsodik az egész dentin minősége károsodik.

Egy másik fontos fehérje, ami nemcsak a csontok, hanem a dentin szerkezetében is megtalálható, a kollagén. Így a kollagént kódoló gén (COL1A1, COL1A2) meghibásodása nemcsak osteogenesis imperfectához, hanem dentinogenesis imperfectához is vezet (I-es típus).

Kezelés:
Mivel a fogak könnyen kopnak és szuvasodnak, és az elváltozás esztétikai problémát is okoz, gyakran az egyetlen megoldás mindkét fogsor borítókoronákkal való ellátása.

 

Fogágy (parodontium)
A fogágy szerepe a fog rögzítése az állcsontokban és a fogra ható erők érzékelése. Négy alkotóeleme van: fogmeder, cement, gyökérhártya, íny. Ezek közül a cement a fog alkotórésze. Közötte és a fogmeder közt húzódnak a gyökérhártyarostok, melyek rugalmasan felfüggesztik a fogat. Az íny szerepe a másik három alkotóelem védelme.

 

Gyökérhártya
A gyökérhártya (Periodontium, Ligamentum periodontale) egy specializált kötőszövet, mely a fogat az alveolus csonthoz rögzíti. Segítségével tud ellenállni a fog a nagy rágóerőknek, anélkül hogy az alatta lévő csont elpusztulna. Ez úgy valósul meg, hogy a gyökérhártya rostjai, a csontokra serkentő hatású húzóerővé alakítják a fogat ért nyomóerőket.
Ezenkívül a gyökérhártyában lévő idegvégződések által érzékeli az agy a fogat ért erők nagyságát (proprioreceptív érzékelés).

Szerkezete:
A gyökérhártya a fogágy alkotórésze, legnagyobb mennyiségben kollagén rostokat, ún. Sharpey-rostokat tartalmaz. Ezenkívül fájdalomérző idegvégződéseket, vérereket, nyirokereket, fibroblasztokat, tartalék sejteket, makrofágokat és csontsejteket is találunk. A fogfejlődés során visszamaradt hámsejteket, ún. Malassez-féle sejteket is tartalmaz. Ezek fiziológiás szerepe nem tisztázott, de gyökérhártya-gyulladás esetén ciszták képződhetnek belőlük.
Gazdag kollaterális hálózattal rendelkező vérellátása, és a sokféle sejt biztosítja jó regeneráló képességét.

A kollagén rostok lefutása sokféle lehet, egy fogon belül is:
- ferde rostok fordulnak elő a leggyakrabban
- supraalveolaris rostok, az interdentális csontléc csúcsáról felfele, a zománc-cement határ fele húzódnak
- vízszintes rostokat elsősorban a zománc-cement határtól apikálisabban találunk
- függőleges rostok a gyökércsúcsnál találhatóak

Ezenkívül még vannak ún. interradiculáris rostok, a többgyökerű fogak gyökerei között, és transseptális rostok, melyek két szomszédos fog között húzódnak. Utóbbiaknak a fogvándorlásban tulajdonítanak szerepet. Az egyik fog a transseptális rostok segítségével „húzza” maga után a másikat.

 

Fogmeder
A fogmeder (alveolus) egy bemélyedés az állcsontok processus alveolarisban, melyben a fogak gyökerei ülnek. Egyike a fogat rögzítő négy szövetnek (a cement, a gyökérhártya, és a fogíny a másik három). A fogak az alveolusban ún. gomphosisokkal rögzülnek.

Anatómiailag fogmeder alatt az üreget és az azt körülölelő tömör csontszövetet (os compacta) értjük. A tömör csontszövet jól megfigyelhető Röntgen felvételen, mivel sokkal inkább sugárnyelő, mint a körülötte lévő szivacsos csontszövet (os spongiosa) és a gyökérhártya. Ha a felvételen a folytonossága megszakad, az patológiás folyamat jele.

Az alveolusban rögzülnek a gyökérhártyarostok, melyek a fogakat felfüggesztik a csontban. Ezenkívül sok rés is megfigyelhető rajta. Ezeken át történik a fogágy vér- és idegellátása.
Fejlődése együtt történik a fogágy többi alkotóelemének a fejlődésével, a fogelőtörés közben.

 

Fogíny
A fogíny (gingiva) az állcsontok fogmedri nyúlványait fedő, a rágáshoz alkalmazkodott, speciális kemény nyálkahártya, mely a szájüreg nyálkahártyájának a folytatása. A fogat rögzítő fogágy alkotóeleme, szerepe annak védelme. A fogínyt egy többrétegű, el nem szarusodó laphám borítja. A laphám alatt sűrű szövésű, a csonthoz erősen tapadó kötőszövet található. Mivel a hámrétege vastag és szorosan tapad a csonthoz a mechanikai erőknek jól ellenáll és kevésbé érzékeny.

Felépítése:
Anatómiai szempontból megkülönböztetünk: rögzített, szabad és interdentális gingivát.

Rögzített vagy feszes fogíny (pars fixa gingivae):
A csontokra erősen tapadó gingiva rész. A mozgatható szájnyálkahártyától egy mucogingivális vonal választja el. Ezenkívül színe alapján is elkülöníthető, mivel sokkal világosabb, mint a mozgatható szájnyálkahártya. Gyakran apró behúzódások figyelhetőek meg rajta, amit narancshéj rajzolatnak is neveznek. Az átmenet a szabad ínyszélbe sima, nem mindig vehető észre. Máskor egy sekély árkot látunk ezen a területen.

Szabad ínyszél (pars libera gingivae):
A fogmeder szélétől koronálisan elhelyezkedő íny, mely egy, kb. 1 mm-es szegélyt képez a fog nyaka körül, kialakítva a fogínysáncot (sulcus gingivae). Ez (legtöbb esetben) teljesen egézséges fogíny esetén egy virtuális rés csupán. Az íny annyira feszesen tapad a fog felszínéhez, hogy azt nehezen lehet leválasztani. Az 1–2 mm mély sulcus még normálisnak tekinthető.

Interdentális fogíny:
Két fog közt elhelyezkedő háromszög alakú fogíny. Szoros kontaktpont esetén (főleg, ha a kopás miatt már kontaktfelszín is kialakult) ez nem terjed a szomszédos fogak közé. Ilyenkor az orális és vesztibuláris szabad ínyszél között egy konkáv rész alakul ki, amit col areanak nevezzünk. Ha a szomszédos fogak közt rés van az íny ugyanúgy körbe veszi a fogat mint máshol.

A hámréteg:
A szabad fogínyen egy belső (fog fele néző) és egy külső hámréteg különíthető el. A külső egy többrétegű elszarusodó laphám, mely az alatta lévő kötőszöveti papillákkal szoros kapcsolatban van. Megfigyelhetőek az elszarusodó laphámra jellemző sejtrétegek: stratum basocellulare, spinocellulare, granulosum és corneum. A belső egy speciális hámréteg, mely kevesebb laphámsejtet tartalmaz és soha nem szarusodik el.

Az ínybarázda alján található a hámtapadás (epithelialis junctio). Itt a hámsejtek szorosan a foghoz tapadnak, védve ezáltal a fogágy többi részét. A hámtapadás a fogelőtörés során alakul ki. Miután a zománc képződése teljesen befejeződött a redukált ameloblasztok és a külső zománchám összetapad. Ez az elsődleges hámtapadás. A fogelőtörés későbbi szakaszában, amikor a fog eléri a szájüreg hámrétegét, a külső zománchám és a hámréteg bazális setjei egymásba folynak. Ezek a sejtek alkotják a junctionális epithelt és ezt már másodlagos hámtapadásnak nevezzük. A hámréteg megszakadásától a fog okklúzióba kerüléséig a junctionális epithel folyamatosan apikális irányba vándorol. Sejtjei a stratum basocellulare sejtjeivel azonosak: gyakori sejtosztódásra és alaphártya képzésére képesek. Ezenkívül a fog felszínéhez hemidesmosomákkal tapadnak. Koronálisabban már a stratum spinocellulare sejtjeire hasonlító, kissé elnyúlt sejteket találunk. Ezek párhuzamosak a fog felszínével és a sulcus alját képezik. A sejtek közt a kapcsolatok kevésbé szorosak így itt immunsejtek juthatnak ki a sulcusba. Ahogy haladunk koronális irányba a sejtek egyre jobban specializálódnak és a hámréteg éles határ nélkül megy át az elszarusodó laphámba.

A kötőszövet:
A hám alatt elhelyezkedő kötőszövet 60-65%-ban kollagénrostokból és 5%-ban sejtekből áll, míg a maradék 20-25%-ot az alapállomány, erek és idegek teszik ki. A sejtes elmek zöme fibroblaszt, mely az alapállományt és a rostokat termeli. A többi sejt a szervezet védekezési reakcióiban vesz részt, mint a makrofágok, leukociták, limfociták, plazmasejtek és hízósejtek.

A kollagén rostokon kívül még megfigyelhetőek retikuláris rostok (elsősorban az erek és az alaphártya közelében), rugalmas rostok (főleg az erek falában) és oxitalan rostok, melyek funkciója tisztázatlán. Lefutásuk szerint a rostok lehetnek: körkörös lefutásuak, a fog nyaka körül, ezek biztosítják a szabad ínyszél rátapadását a fogra; dentogingivális rostok, a cementből indulnak és szétsugároznak az ínyben; transseptalis rostok, két szomszédos fog között húzódnak és septogingivalis rostok, az interdentális csontszeptum csúcsából sugároznak szét az interdentális papillába.

Az alapállományban helyezkednek el a sejtek és a rostok és itt történik az anyagtranszport. Elsősorban glikoproteinekből és proteoglikánokból áll, de még tartalmaz fibronectint, osteonectint, osteopontint és különböző adhéziós molekulákat (integrint és adhesint).

 

 

Forrás: Wikipédia
Folytatjuk!